黄孝伦医生的科普号

干细胞治疗12例终末期肝硬化患者最新临床研究（请点击）

世界肝炎日：7月28日，是第一个发现乙肝表面抗原的美国医生Baruch Blumberg的生日。在2010年5月的世界卫生组织大会上，为纪念Baruch Blumberg医生对揭示乙肝病毒的贡献，确立了每年的7月28日为“世界肝炎日”，倡导各国政府进一步加强对乙型病毒性肝炎的宣传、预防和治疗工作的推进和监管。 我国乙型肝炎的现状：我国是乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝或HBV）的高发病地区，居全世界之首，是名符其实的乙肝大国。据疾病控制中心（CDC）2010年的统计结果表明，我国乙肝病毒表面抗原（ＨＢsＡg）携带率为１０.08％（表面抗原携带者约１.3亿人），全球人群乙型肝炎感染率高达６％（约有６亿多人已被乙肝病毒感染过）。乙肝病毒感染是导致慢性肝炎、终末期肝硬化和原发性肝细胞性癌（HCC）的重要病因。为此，进一步加强乙肝的预防和控制流行是非常迫切的。自从卫生部１９９２年１月１日起，在全国推行乙肝疫苗接种工作取得了长足的进步。1992年以来，我国乙肝病毒携带者已从9.75%下降到7.18%，乙肝病毒携带者在儿童中的流行率已降至2.1%，1999年以后出生的人群中已降至1%；1992年以来全国感染乙肝病毒的人数减少了8000万人，病毒携带者减少了2000万人，防控乙肝的工作已取得显著效果。乙肝疫苗是预防乙肝的有效制剂。目前我国乙肝疫苗年生产能力可保证全国新生儿免疫推广使用。经人群的接种证明该疫苗是安全的、有效的。根据《中华人民共和国传染病防治法》第十二条“国家实行有计划的预防接种制度。国家对儿童实行预防接种证制度”的规定，进一步在全国范围内推广使用乙肝疫苗并将其逐步纳入计划免疫管理的时机已趋于成熟。遗憾的是，我国仍约有一亿多的乙肝病毒携带者和乙肝患者，防治形势依然十分严峻，保护易感人群是当务之急。要在做好15岁以下儿童乙肝疫苗的接种补种的同时，逐步向大学生、农民工和医务人员等重点人群扩大。对于贫困地区、贫困重点人群要积极募集公益资金给予扶持。感染乙肝后得不到及时的、有效的控制和治疗，其后果是十分严重的。其基本病理过程表现为“三步曲”：肝炎—肝硬化—肝癌。这是因为，20%-30%的乙肝携带者将转成慢性感染，经10-20年后将进展为肝硬化、肝功能失代偿、直至肝功能完全衰竭，部分病人将发展成为肝细胞性肝癌。有统计结果表明，我国每年有30万人死于肝癌。而终末期肝硬化的病人，即使活着，他们多数已丧失劳动力、生活质量低下，不仅要消耗大量的医疗卫生成本（每人治疗平均需要1万2千-1万5千/年），而且还要占有我们现在极其有限的卫生资源。因此，乙肝将是我国医疗卫生工作中的一个沉重的负担。我们认为，有效的控制乙肝的流行不仅关系到重大的民生问题，而且还影响到我国中、长期发展目标的实现。 我们四川不仅是一个人口大省，而且也是全国乙肝疾病的高流行地区。由此可见，提高乙肝免疫接种的普及率、有效率、以及加强监管措施有着极其重要的现实意义。 我国现行乙肝免疫接种计划的不足或缺陷：我国现行的乙肝免疫计划仍是按照“卫生部1992年颁布的乙肝接种计划”，至今未修订和更新，与乙肝疾病新近的研究进展脱节，需要及时的调整和优化免疫方案。卫生部1992年颁布的乙肝接种计划如下：（一）新生儿免疫 １．不做孕妇乙肝病毒表面抗原筛查的地区所有新生儿使用１０微克三针免疫接种。 ２．做孕发乙肝病毒表面抗原筛查的地区（妊娠６至９月筛查），对乙肝表面抗原阳性母亲的新生儿第一针可使用３０微克，第二、三针用１０微克。（二）学龄前儿童用１０微克３针免疫接种。（二）接种程序：０、１、６月３针间隔接种法。“０”指新生儿出生后２４小时内的第一针，对其它儿童或成人为第一针起始时间。“１”为间隔１个月打第二针，“６”指第一针后的６个月打第三针。如果“０”针时使用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，可在１－２周后接种第一针乙肝疫苗，以后则按１、６月间隔顺延。第一、二针为基础免疫，第三针为加强免疫，故第三针在５－８月接种均可。表面抗原阳性母亲的新生儿，第一针（０针）必须在出生后２４小时内完成。不足或缺陷：此免疫接种方案的不足有以下几点 ①接种后是否产生了具有免疫保护作用的抗体浓度？只有当抗乙肝的抗体浓度> 10单位/ml，才具有保护作用，目前的免疫计划中缺乏随访机制。此外，因个体差异或基因型的不同，不是每个接种的人在接种后都产生了足够的抗体浓度；②即使在接种后产生了足够的抗体，其有效的维持时间为10年左右，最长不超过12年，因此，缺乏跟进的加强免疫计划；③除预防保健的从业人员外，该计划未纳入对广大医护人员的普及教育，存在着误区，使该计划不能得到有效的实施，表现在：误区1：注射过疫苗后不会感染乙肝病毒； 误区2：肝功没问题就不需要抗病毒治疗；误区3：感染乙肝后是否需要抗病毒治疗的指征不统一。根据美国NIH的预防指南，结合我国的实际情况，我的建议如下：（一）关于乙肝免疫接种后跟进措施：注射乙肝疫苗后，一般需要4周的时间，就能检测血清是否产生抗体，以及抗体的浓度。因此，注射疫苗4周应去医院检测抗体的浓度；这一措施的目的在于，早期发现接种失败或产生的抗体浓度低，而未到达预防乙肝感染的目标。在我国大约有5%的人在疫苗接种后不能产生抗体，可能与接种的方法、疫苗的质量、以及个体差异有关。如果发现体内未产生抗体或抗体的浓度较低不具有保护作用，可以换一种接种方式，一次性注射双倍剂量（40-60微克），仅注射一次的免疫加强方案，以期达到有足量的抗体产生。然而，在我国现行方案中尚无这一措施。（二）部分人群需要多次免疫接种、跟踪计划：跟踪和随访计划是预防乙肝病毒感染的重要环节，是进一步保障有效免疫接种的重要手段。我国现行的免疫接种计划是：人一生/一次接种的方案。根据最新研究结果表明乙肝抗体产生和消失的规律是：乙肝抗体的浓度在10IU/ml已上时具有抵抗乙肝病毒感染的作用，维持有效的时间为10-12年。因此，人的一生至少需要3-5次乙肝疫苗接种. 美国现行的接种计划是：婴幼儿出生24小时内接种、10岁时复查和接种（如果抗体浓度<10IU/ml）、15-18岁时复查或接种（进入高中前）、28-32岁时复查和接种，40岁左右再次复查或接种。如果是抗体浓度低，一次性注射双倍剂量（40-60微克），仅一次的免疫加强方案即可。（三）感染乙肝病毒后是否需要抗病毒治疗。有效治疗感染乙肝病毒的病人，是阻断乙肝病毒传播、降低流行病率的重要途径。在肝硬化病人中，有5%—10%患者的肝功能检测结果可以完全正常的假象。长期以来，很多乙肝患者，甚至不少的医、护人员对肝功能检测的结果存在误读，认为肝功正常就表示乙肝病毒尚未对身体产生严重影响或没有肝硬化病变，无需采取任何治疗的措施。（四）2012年3月，法国的最新研究结果表明，六分之一的癌症的与感染有关，其中，肝癌的发生与乙肝病毒感染有直接的相关性。因此，正确的抗病毒治疗显得极其重要。 针对上述存在的不足，我建议：乙肝病毒携带者要定期到医院行HBV—DNA浓度的监测；如果乙肝病毒DNA中的含量超过了10的三次方，则表示具有传染性，要开始服用抗病毒的药物治疗。乙肝病毒携带者每3个月做一次肝功检查、每半年做一次肝脏彩超和查一次血清的AFP （预测肝癌的标志物）浓度，达到早期发现乙肝病人由慢性感染转为活动期感染或原发肝细胞性肝癌。对计划怀孕的青年女性，要坚持服用抗病毒药物，将病毒浓度降到最低，减少母婴传播的危险性。建议40岁以上的男性患者要终生服用抗病毒药物治疗，这样可减少肝癌发生的机率。有些高危职业，如医务人员或食品行业的从业人员，48岁还需要再接种一次。据不全统计，我国在职的医、护人员中，乙肝病毒的携带者或感染者占有一定的比例，他们既是乙肝病毒的受害者又是乙肝病毒的传播者。这应该引起我们的高度重视。 总之， 我国乙肝的防、治工作仍未达到理想的目标。感染人群比例高（10%左右）、庞大的人口基数（14亿）、以及2亿左右的流动人口给我们的预防、治疗工作带来极大的挑战。防治乙肝的流行、降低发病率的工作亟待加强。20年前制定的乙肝防治方案有待修订和完善，预防接种的推广和有效的治疗已感染者同样重要，要一起抓。只有这样才能在今后5-10年内进一步降低我国乙肝的流行病率，减轻我国沉重的医疗卫生负担。通过资料检索，目前尚无学者提出类似的建议。此仅代表我个人的学术观点，欢迎讨论、批评、指正。2011-11-17 于四川、成都